Lembar Persetujuan
(Informed
Consent)
Judul Penelitian:
……………………………..
Peneliti:
……………
Sebelum menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,
penting bagi Anda untuk membaca penjelasan berikut. Lembar persetujuan ini
menjelaskan tujuan, prosedur, manfaat dan kerahasiaan dari penelitian ini.
Tujuan Penelitian
………..
Prosedur Penelitian
Dalam penelitian ini, peneliti akan melakukan
wawancara terhadap.. Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan wawancara kurang
lebih …. jam. Wawancara akan direkam menggunakan voice recorder dan selanjutnya ditranskrip untuk keperluan analisis
data.
Manfaat
-
Manfaat
keikutsertaan dalam penelitian ini adalah kesempatan untuk menyampaikan
perasaan serta pemikiran terkait dengan …………….
-
Memberikan sumbangan ilmiah
terhadap pengembangan ………………
Kerahasiaan
Data wawancara yang diperoleh dalam
penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya dapat diakses oleh peneliti. Tidak
ada penulisan nama subjek dalam penyimpanan data wawancara, dan daftar nama
subjek tidak akan diketahui oleh siapapun. Hasil penelitian akan dipublikasikan
dalam bentuk laporan penelitian dan selanjutnya dapat dipublikasikan dalam
jurnal serta dipresentasikan dalam forum ilmiah.
Biaya dan Imbalan Keikutsertaan
Tidak ada biaya keikutsertaan maupun imbalan berupa uang
untuk narasumber dalam penelitian ini.
Pertanyaan
Jika memiliki pertanyaan berkaitan dengan penelitian ini,
subjek dapat menghubungi peneliti : ………. (081 ……………………..).
Persetujuan
Dengan menandatangani surat persetujuan ini, Anda menyatakan
bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian.
_________________________________ ________________________
Tandatangan Subjek (nama
inisial) Tanggal